Parkinsonismos atípicos: por que o diagnóstico costuma demorar

Quando o diagnóstico de Parkinson é revisto, meses ou anos depois, para um parkinsonismo atípico, a família quase sempre sente que "algo passou despercebido". Na maioria das vezes, não passou. É a natureza dessas doenças: no início, elas são praticamente indistinguíveis do Parkinson. Quem revela a diferença é a evolução.

O que são os parkinsonismos atípicos

É o nome dado a um grupo de doenças neurodegenerativas que compartilham sintomas com a doença de Parkinson, como lentidão, rigidez e às vezes tremor, mas têm causas, evolução e tratamento diferentes. As principais:

• Paralisia supranuclear progressiva (PSP). Quedas precoces, muitas vezes para trás, rigidez do pescoço e do tronco e dificuldade de mover os olhos para baixo ou para cima.
• Atrofia de múltiplos sistemas (AMS). Junta parkinsonismo com disfunção do sistema nervoso autônomo (pressão que cai ao levantar, retenção urinária, disfunção erétil) e, em alguns casos, sinais cerebelares.
• Degeneração corticobasal (DCB). Costuma começar de forma muito assimétrica, com um braço que fica rígido, "desajeitado", ou que o paciente sente como se não obedecesse.
• Demência com corpos de Lewy. Associa parkinsonismo a oscilações de atenção, alucinações visuais e alterações do sono. A pessoa "vive" os sonhos, mexendo-se e falando à noite.

Por que o diagnóstico demora

A resposta curta: no início, essas doenças se parecem demais com Parkinson. Os sinais que as diferenciam, quedas, disautonomia, alterações do olhar, costumam aparecer só depois.

Tem ainda a questão da levodopa. No Parkinson típico, a resposta é clara e sustentada. Nos atípicos, pode ser parcial ou passageira, e uma resposta "mais ou menos" não chama atenção nos primeiros meses. Vejo com frequência no consultório o paciente que passou um ou dois anos sendo tratado como Parkinson "de resposta incompleta", até o padrão evolutivo ficar evidente. A demora raramente é erro de alguém. É o tempo que a doença leva para se declarar.

Bandeiras vermelhas: o que faz o especialista suspeitar

Alguns sinais, quando aparecem cedo, fazem o neurologista desconfiar de que não se trata de Parkinson típico:

• Quedas precoces, sobretudo para trás, no primeiro ano de sintomas;
• Disautonomia precoce, com pressão que cai ao levantar (tontura ou desmaio), retenção urinária ou incontinência, disfunção erétil;
• Resposta fraca ou passageira à levodopa, mesmo em doses adequadas;
• Evolução mais rápida que o esperado para Parkinson;
• Sinais cerebelares, como desequilíbrio, falta de coordenação e fala arrastada;
• Limitação do olhar vertical, sobretudo para baixo, um dos sinais mais específicos da PSP.

Na PSP, há sintomas além das quedas que ajudam a reconhecer o padrão, como a rigidez axial e a mudança de expressão facial.

Não existe exame que confirme, e isso muda tudo

Ressonância, DaTscan (conhecido no Brasil como Trodat), exames de sangue. Nenhum deles, isolado, fecha o diagnóstico. Eles excluem outras causas e mostram padrões sugestivos, mas o diagnóstico é clínico, feito por quem conhece essas doenças e sabe o que procurar no exame neurológico.

Por isso, duas coisas fazem diferença na prática. A primeira é buscar avaliação com especialista em distúrbios do movimento sempre que aparecem bandeiras vermelhas ou a resposta ao tratamento é incompleta. A segunda é o acompanhamento longitudinal, porque o diagnóstico se confirma na evolução. Uma consulta isolada enxerga um recorte. A sequência de consultas enxerga o padrão.

Por que o diagnóstico correto importa

O diagnóstico muda decisões concretas, não só o nome que se dá ao problema.

• Prognóstico. A evolução esperada é diferente, e a família precisa saber o que planejar.
• Medicações. Alguns remédios úteis no Parkinson têm benefício limitado nos atípicos, enquanto sintomas como queda de pressão e alterações do sono pedem tratamento específico.
• Procedimentos. A estimulação cerebral profunda (DBS) é indicada para casos selecionados de Parkinson, mas não para parkinsonismos atípicos. Fazer essa distinção antes é essencial.
• Planejamento. Fisioterapia, fonoaudiologia, adaptações em casa e suporte à família mudam conforme o diagnóstico.

Se há quedas precoces, resposta fraca à levodopa ou uma evolução que surpreende o médico assistente, vale conversar com um neurologista especialista em distúrbios do movimento, presencialmente ou por teleconsulta.

Perguntas frequentes

Parkinsonismo atípico é pior que doença de Parkinson?
São doenças diferentes, com evoluções diferentes. Em geral, os atípicos progridem mais rápido e respondem menos à levodopa. Mas o diagnóstico correto permite tratar melhor os sintomas e planejar o cuidado.

Exame de imagem confirma o diagnóstico?
Não sozinho. Ressonância e DaTscan mostram padrões sugestivos e ajudam a excluir outras causas, mas o diagnóstico é clínico, construído na consulta e confirmado na evolução.

Se a levodopa não funciona bem, é sempre parkinsonismo atípico?
Não necessariamente. Dose insuficiente, horários inadequados ou sintomas que naturalmente respondem pouco à levodopa também explicam resposta incompleta. É um sinal para reavaliar, e o ajuste é sempre com o médico que acompanha.

Vale buscar segunda opinião se o tratamento está "mais ou menos"?
Vale. Um especialista em distúrbios do movimento pode confirmar o diagnóstico ou identificar bandeiras vermelhas que mudam o rumo do tratamento. A teleconsulta permite essa avaliação para pacientes de todo o Brasil.

Dr. Victor Maciel, neurologista especialista em distúrbios do movimento (CRM/SP 205.127 · RQE 110265). Avaliação de parkinsonismo por teleconsulta para todo o Brasil: saiba mais.

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