Parkinsonismo medicamentoso: quando o remédio imita o Parkinson

Lentidão, rigidez e tremor são o cartão de visitas do Parkinson, mas nem todo mundo que chega ao consultório com esses sintomas tem a doença. Pelo menos algumas vezes por mês eu vejo um paciente cujo "Parkinson" é, na verdade, efeito colateral de um remédio muito usado no Brasil. É uma das situações mais gratificantes da minha prática, porque costuma ter solução.

O que é parkinsonismo medicamentoso

É o aparecimento de sintomas parkinsonianos (lentidão dos movimentos, rigidez, tremor, expressão facial reduzida, passos curtos) provocado por medicamentos que bloqueiam a dopamina no cérebro. A dopamina é justamente o neurotransmissor que falta na doença de Parkinson, e por isso os dois quadros podem parecer idênticos na primeira consulta.

A diferença fundamental está no que acontece dentro do cérebro. No Parkinson, os neurônios produtores de dopamina morrem aos poucos. No parkinsonismo medicamentoso, os neurônios estão intactos; o remédio apenas ocupa os receptores e impede a dopamina de agir. Tire o bloqueio e o sistema volta a funcionar. É isso que torna o quadro, na maioria das vezes, reversível.

Os vilões mais comuns no Brasil

Alguns dos medicamentos que mais causam parkinsonismo estão entre os mais vendidos nas farmácias brasileiras.

Metoclopramida e bromoprida são usadas para enjoo, náusea e "má digestão", muitas vezes por meses a fio. Estão entre as causas mais frequentes que encontro. Haloperidol e outros antipsicóticos vêm logo atrás: entram no tratamento psiquiátrico e, com frequência, acabam prescritos a idosos para agitação e insônia. Os mais antigos têm risco maior; alguns mais novos causam menos efeito motor.

E tem a dupla cinarizina e flunarizina, receitada em massa para tontura, vertigem e prevenção de enxaqueca. Pouca gente sabe que as duas bloqueiam a dopamina. Em uso prolongado, sobretudo em pessoas mais velhas, o parkinsonismo aparece com uma frequência que me incomoda toda vez que pego uma receita dessas no consultório.

Outros remédios também podem contribuir, então revisar a lista completa de medicamentos em uso é parte essencial da avaliação.

Como diferenciar da doença de Parkinson

Nenhum sinal isolado fecha o diagnóstico, mas algumas características favorecem o parkinsonismo medicamentoso:

• Início depois do remédio: os sintomas surgem semanas a meses após o começo da medicação ou de um aumento de dose.
• Sintomas simétricos: aparecem dos dois lados do corpo ao mesmo tempo, enquanto o Parkinson clássico começa de um lado só.
• Tremor menos típico: o tremor de repouso clássico do Parkinson é menos comum nesses casos.
• Ausência de outros sinais frequentes no Parkinson, como a redução do olfato anterior ao quadro motor.

O ponto de atenção: nem sempre dá para separar os dois com total segurança. Em alguns pacientes, o medicamento "desmascara" um Parkinson que já estava começando, e os sintomas não melhoram por completo após a suspensão. Por isso o quadro entra na avaliação dos parkinsonismos atípicos e secundários.

O ponto-chave: é potencialmente reversível

Aqui está a melhor parte. Na maioria dos casos, depois da suspensão supervisionada do medicamento, os sintomas melhoram progressivamente em semanas a meses, e a recuperação pode ser completa. Já vi paciente que chegou andando devagar, de rosto travado, e voltou ao normal em dois meses.

Mas há duas ressalvas importantes:

1. Não suspenda o remédio por conta própria. Metoclopramida pode ter indicação real; cinarizina pode estar segurando uma tontura importante; e antipsicótico retirado de forma abrupta pode provocar recaída psiquiátrica grave. O caminho certo é conversar com o médico que prescreveu e com um neurologista para planejar a substituição por alternativas de menor risco motor, que existem para quase todas as situações.

2. Pacientes psiquiátricos exigem cuidado especial. Quem usa antipsicótico não pode simplesmente parar. A estratégia costuma ser a troca por um antipsicótico de menor potencial de bloqueio dopaminérgico, com ajuste conjunto entre psiquiatra e neurologista. O tratamento psiquiátrico continua; só muda a escolha do remédio.

Quando vale uma avaliação neurológica

Vale conversar com um neurologista se você percebeu lentidão, rigidez, tremor ou quedas depois do início de um desses medicamentos, ou se recebeu diagnóstico de Parkinson e usa (ou usou) algum deles. Uma revisão criteriosa da medicação pode mudar completamente o diagnóstico e o prognóstico. A avaliação funciona bem por teleconsulta: a história clínica e o exame motor por vídeo costumam ser suficientes para levantar a hipótese e orientar os próximos passos.

Perguntas frequentes

Parkinsonismo medicamentoso some sozinho?
Na maioria dos casos, sim: após a suspensão supervisionada, os sintomas regridem em semanas a meses. Em uma minoria, a melhora é parcial, o que pode indicar um Parkinson que já estava se desenvolvendo e foi "desmascarado" pelo medicamento.

Uso cinarizina há anos. Devo parar?
Não por conta própria. O uso prolongado de cinarizina e flunarizina merece revisão, principalmente acima dos 60 anos, mas a suspensão deve ser planejada com o médico que acompanha, com substituição adequada.

Metoclopramida pode ser usada com segurança?
O problema costuma ser o uso contínuo por longos períodos, não o uso pontual de poucos dias. Se você usa metoclopramida ou bromoprida "sempre que enjoa", vale levar isso à consulta.

Quem toma antipsicótico e desenvolveu tremor, tem opção?
Sim. Existem antipsicóticos com menor risco de efeitos motores, e a troca, feita de forma gradual e supervisionada pelo psiquiatra (muitas vezes com o neurologista), costuma melhorar os sintomas sem comprometer o tratamento psiquiátrico.

Dr. Victor Maciel — neurologista especialista em distúrbios do movimento (CRM/SP 205.127 · RQE 110265). Avaliação de Parkinson e parkinsonismos por teleconsulta para todo o Brasil — saiba mais.

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